پوشش ۹۰ درصدی هزینه‌های بستری در بخش دولتی

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت از ریل گذاری جدید و پیش‌بینی مشوق‌هایی در حوزه «پیشگیری» در راستای کاهش هزینه‌های هنگفت درمان خبر داد.

به گزارش ایسنا، دکتر محمد مهدی ناصحی امروز در یک نشست خبری که به مناسبت هفته بیمه سلامت برگزار شد، با اشاره به پوشش بیش از ۴۵ میلیون نفر از جمعیت کشور در چهار صندوق بیمه‌ای سازمان، گفت: علاوه بر این چهار صندوق بیمه‌ای، در صندوق بیماران خاص و صعب العلاج و کمک به درمان بیماری‌های پرهزینه نیز توفیقاتی داشته‌ایم؛ اما همچنان با ایده‌آل‌ها فاصله داریم و امیدواریم به سمت و سویی رویم که در همه ابعاد تحول مثبتی داشته باشیم.

او با تاکید بر تجمیع منابع بیمه‌ها و یکی شدن بیمه‌های پایه افزود: این تجمیع مطمئناً منجر به آن خواهد شد که خدمات اثربخش‌تر ارائه شود و برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع نیز بسیار سودمند خواهد بود و نتیجه آن را مردم خواهند دید.

به گفته وی، تدوین راهنماهای بالینی و عمل به آن علاوه بر افزایش کیفیت خدمات می‌تواند هزینه‌های بی‌مورد را نیز کاهش دهد. امیدواریم با برنامه‌های جدید وزارت بهداشت از بستر نسخه الکترونیک، پرونده الکترونیک نیز حاصل شود.

ناصحی با بیان اینکه در بیمه سلامت پیشگیری اولویت اول ما است افزود: در این راستا مشوق‌هایی پیش‌بینی کرده‌ایم و آیین‌نامه‌ها را نوشته‌ایم تا به این ترتیب به جای هزینه‌های هنگفت در حوزه درمان که البته بخشی از آن هم فقط مسکن است، ریل گذاری جدید و اصلاح در بیمه‌های پایه سلامت صورت گیرد.

او همچنین در پاسخ به سوال خبرنگاری درباره وضعیت بازار دارویی کشور و افزایش قیمت‌ها در حوزه دارو، توضیح داد: گام‌های موثری برای اصلاح وضعیت دارو و ذخیره دارویی در کشور از سوی وزارت بهداشت انجام شده که جای تقدیر دارد و در مجموع اوضاع حوزه دارو نسبت به چند ماه قبل بسیار بهتر شده است.

ناصحی در این باره افزود: قطعاً افزایش قیمت دارو تاثیر بسیار جدی در هزینه‌های ما در سازمان بیمه سلامت دارد. یکی از مولفه‌هایی که هزینه‌های بیمه سلامت را بالا می‌برد هزینه داروست. در سال گذشته نیز چند نوبت اصلاح قیمت دارو داشتیم که ما در بیمه بر اساس اعتبار خود این هزینه‌ها را پوشش می‌دهیم. بنابراین قاعدتاً اگر اعتبار آن فراهم نباشد ممکن است افزایش از جیب مردم اتفاق افتاده و باعث نارضایتی شود.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت درباره چگونگی پوشش هزینه‌های درمانی نیز گفت: عمده پوشش ما در بخش دولتی و دانشگاهی است. در بخش خصوصی پرداخت‌هایمان بر اساس تعرفه دولتی است و ما به التفاوت آن را مردم باید بپردازند. در مجموع در بخش دولتی ۹۰ درصد هزینه‌های بستری و در برخی صندوق‌ها ۹۵ هزینه‌های بستری و در بخش سرپایی نیز ۷۰ درصد هزینه‌ها را پوشش می‌دهیم.

۱۳۰ گروه بیماری تحت پوشش صندوق بیماران خاص و صعب العلاج

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت درباره پوشش هزینه‌های بیماران صعب العلاج در صندوق بیماران خاص و صعب العلاج گفت: این صندوق تاکنون بیش از ۱۵ همت از هزینه‌ها را کم کرده است. در قالب این صندوق بسیاری از خدمات به صورت رایگان ارائه می‌شوند و برخی بیماری‌ها به صورت ۱۰۰ درصد تحت پوشش قرار گرفته‌اند. در مجموع ۱۳۰ گروه بیماری تحت پوشش این صندوق قرار دارد و بیماران خدمات ما را لزوم را دریافت می‌کنند.

وی افزود: برای امسال ۱۲.۴ همت منابع این صندوق بوده است. پیشنهاد ما برای سال آینده آن است که حداقل ۳۰ همت اعتبار برای صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج باید لحاظ شود. امیدواریم در دولت و مجلس به این موضوع توجه شود.

ناصحی همچنین در پاسخ به سوال خبرنگاری درباره پوشش بیمه خدمات دندانپزشکی نیز گفت: در حال حاضر ۲۰ خدمت دندانپزشکی تحت پوشش بیمه سلامت است که عمدتاً خدمات پیشگیرانه برای مادران و کودکان است.

اتباع با پرداخت حق بیمه که ۸۰ درصد بیشتر از حق بیمه هر ایرانی است، می‌توانند بیمه شوند


او همچنین در پاسخ به سوال خبرنگاری درباره بیمه اتباع نیز گفت: هزینه بیماران صعب العلاج اتباع با همکاری کمیساریای عالی سازمان ملل و وزارت کشور تامین اعتبار می‌شوند. تعداد این افراد زیر ۱۰۰ هزار نفر است که از خدمات مورد لزوم استفاده می‌کنند. اینکه اتباع مجاز در کشور باید بیمه شوند مورد تاکید است و قوانین نیز به آن تاکید دارند. اما سهم فرد بیمه شده باید پرداخت شود. در مجموع اتباع با پرداخت حق بیمه که ۸۰ درصد بیشتر از حق بیمه هر ایرانی است، می‌توانند بیمه شوند.

ناصحی همچنین در پاسخ به سوالی درباره پوشش بیمه‌ای انسولین نیز گفت: انسولین پوشش خوبی توسط بیمه‌ها دارد. اما در این زمینه فاصله مصرف بیشتر از نیاز واقعی است. به طوری که نیاز هر فرد حدود ۳۵ تا ۴۰ واحد انسولین است این در حالیست که سامانه‌های ما نشان می‌دهند مصرف انسولین ۸۵ واحد برای هر نفر است؛ یعنی این فاصله بیشتر از دو برابر است. این در شرایطی است که تامین منابع راحت نیست و هزینه‌ها باید به جا و درست باشند.

او درباره هزینه‌های غیر ضرور در حوزه تشخیص و درمان گفت: در دنیا هزینه‌های غیر ضرور را ۳۰ درصد تخمین می‌زنند اما در کشور ما بر اساس نسخه الکترونیک و داده‌های بیمارستان‌ها این عدد بالاتر از ۳۰ بوده و عمدتاً ۴۰ درصد است؛ به طوری که به عنوان مثال از هزار آنژیوگرافی یک مورد مثبت است و در آزمایشات غیر ضرور می‌بینیم که ۱۵ قلم آزمایش در هر نسخه نوشته می‌شود. این هزینه‌ها فشار زیادی را بر تامین منابع نظام سلامت وارد می‌کند.

۱۰ میلیون نفر در ۵ دهک اول به صورت رایگان بیمه هستند

او همچنین گفت: سیاست دولت برای حمایت از اقشار کم درآمد ادامه دارد. در حال حاضر ۱۰ میلیون نفر در ۵ دهک اول به صورت رایگان بیمه هستند و در دهک‌های بالاتر نیز تخفیف‌های بیمه‌ای لحاظ شده است.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در ادامه صحبت‌هایش گفت: طبق قانون همه مردم کشور باید از بیمه پایه سلامت برخوردار باشند. اما ابزارهای اجباری این موضوع هنوز در قانون به صورت کامل نیامده است به همین دلیل دهک‌های خودپرداز ممکن است بیمه‌هایشان را تمدید نکنند؛ به این ترتیب حدود ۸ تا ۹ میلیون نفر داریم که در مقاطعی بیمه بوده‌اند اما بیمه‌شان تمدید نشده است. برای این افراد در صورت نیاز به بستری، همچنان ساز و کار بیمه روی تخت قابل انجام است.

ناصحی در بخش دیگری از صحبت‌هایش در پاسخ به سوال خبرنگاری درباره پرداخت مطالبات دارویی نیز گفت: در زمینه ارز دارو و شیر خشک، پرداخت‌ها تا شهریور ماه صورت گرفته است. اما در زمینه پرداخت سهم سازمان بیمه سلامت در حوزه دارو و شیرخشک در خرداد ماه قرار داریم. به دلیل مشکلات تامین اعتبار فاصله‌ای در این زمینه افتاده است. امیدواریم طی دو هفته آینده پرداختی در این حوزه داشته باشیم.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در ادامه در پاسخ به ایسنا، با تاکید بر نقش بیمه‌ها در حوزه پیشگیری نیز گفت: بیمه‌ها صرفاً در حوزه درمان فعال نیستند و باید به سلامت و پیشگیری نیز توجه داشته باشند. پیشگیری نخستین و سطح چهارم به بیمه‌ها مربوط می‌شود. در این زمینه برنامه‌ای را در کهنوج و زابل اجرایی کرده‌ایم که نتایج کوتاه مدت خوبی داشته است. در زمینه سلامت مادران و کودکان با این طرح اتفاقات خوبی افتاده که نیازمند تداوم است.

او در این باره افزود: ۵ درصد از منابع بیمه‌ها باید به پیشگیری اختصاص داده شود. آیین نامه‌ها در این زمینه نوشته شده و تفاهم مربوطه با وزارت بهداشت نیز انجام شده است. زیرساخت‌ها به این منظور آماده شده‌اند و امیدواریم با همکاری دستگاه‌های مسئول اثربخشی برنامه‌ها را در آینده ببینیم. آثار برنامه‌های پیشگیرانه به تدریج مشخص خواهد شد.

او درباره حمایت از درمان‌های ناباروری نیز گفت: در حوزه جمعیت و جوانی جمعیت کارهای زیادی صورت گرفته است. بیش از ۱۸۰ هزار نفر در سامانه‌های ما نشاندار شده‌اند و خدمات درمان ناباروری را از مراکز دولتی و خصوصی دریافت می‌کنند. سال گذشته در این حوزه ۱۳۰۰ میلیارد تومان هزینه شد. پیش از این محدودیت‌هایی در پوشش هزینه‌ها وجود داشت اما اکنون کلیه خدمات آزمایشگاهی و غیره در حوزه درمان ناباروری را در بخش دولتی پرداخت می‌کنیم.

او همچنین درباره نسخه‌نویسی الکترونیک گفت: روزانه حدود ۶۰۰ هزار نسخه فقط در سامانه بیمه سلامت نوشته می‌شود. در مجموع تاکنون بیش از ۵۰۰ میلیون نسخه در سامانه بیمه سلامت صادر شده است. زیرساخت‌های ما برای اینکه بتوانیم پرونده الکترونیک سلامت نیز داشته باشیم پاسخگو خواهد بود.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت همچنین داروهای آ اس آ و متفورمین را اولین و دومین داروی پرمصرف در کشور خواند و گفت: داروهای جدید و ایمنوگلوبولین جزو داروهای پرهزینه در کشور هستند.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در بخش پایانی صحبت‌هایش با بیان اینکه تاکنون ۲ میلیون و ۷۰۰ هزار نفر در صندوق بیماران خاص و صعب العلاج تحت پوشش قرار گرفته‌اند، بر لزوم افزایش اعتبار این صندوق در سال آینده تاکید کرد.

*