بیمه سلامت هزینه درمان بیماران خاص را برای ۱۳۸ بیماری پوشش می‌دهد

علی اربابی، امروز شنبه ۲ آبان با اشاره به تصویب قانون بیمه همگانی در دوم آبان‌ماه ۱۳۷۳ اظهار کرد: این قانون با هدف تحقق عدالت اجتماعی و فراهم کردن امکان دسترسی مردم به خدمات بیمه‌ای تصویب شد و طی ۳۲ سال گذشته اقدامات مختلفی برای گسترش پوشش بیمه سلامت انجام شده است.

وی افزود: امکان برخورداری از بیمه سلامت برای همه مردم فراهم است و دهک‌های یک تا پنج به‌صورت رایگان بیمه می‌شوند؛ حق بیمه این گروه‌ها از سوی دولت پرداخت می‌شود و سایر دهک‌ها نیز از تخفیف‌های بیمه‌ای برخوردارند و متناسب با شرایط خود در هزینه بیمه مشارکت می‌کنند.

اربابی با بیان اینکه خدمات پایه بیمه سلامت برای بیمه‌شدگان یکسان است، گفت: در حوزه خدمات پایه، میان افرادی که حق بیمه پرداخت می‌کنند و افرادی که به‌صورت رایگان بیمه شده‌اند، تفاوتی وجود ندارد. تفاوت‌ها بیشتر به نحوه اجرای برنامه‌هایی مانند نظام ارجاع و پزشک خانواده مربوط می‌شود.

وی ادامه داد: در حال حاضر ۶۴ شهر بزرگ کشور و ۶۴ دانشگاه مشمول برنامه پزشک خانواده هستند و در خراسان جنوبی نیز اجرای پایلوت پزشک خانواده شهری در شهرستان‌ها و شهرهای اعلام‌شده در این طرح دنبال می‌شود.

مدیرکل بیمه سلامت خراسان جنوبی با اشاره به سابقه حدود ۲۰ ساله اجرای پزشک خانواده در مناطق روستایی بیان کرد: مراقبت‌های دوره‌ای و بررسی بیماری‌هایی مانند فشار خون و دیابت در این مناطق انجام می‌شود که می‌تواند به ارتقای سلامت مردم و کاهش هزینه‌های درمان در آینده کمک کند.

اربابی مدیریت هزینه‌های درمان و جلوگیری از خدمات القایی را از الزامات پایداری خدمات بیمه‌ای دانست و افزود: منابع بیمه سلامت باید در مسیر نیازهای واقعی درمانی مردم هزینه شود و منابع مورد نیاز نیز از محل اعتبارات دولت و مشارکت بیمه‌شدگان واجد شرایط تأمین شود.

وی درباره وضعیت قرارداد با مراکز درمانی استان اظهار کرد: تمام بیمارستان‌ها و داروخانه‌های خراسان جنوبی و بخش عمده‌ای از کلینیک‌ها با بیمه سلامت طرف قرارداد هستند و تنها تعداد محدودی از پزشکان قرارداد ندارند. تأمین به‌موقع مطالبات مراکز طرف قرارداد و افزایش همکاری با مراکز درمانی از جمله موضوعات مورد پیگیری است.

اربابی با اشاره به نظارت بر مراکز طرف قرارداد گفت: در شش ماه نخست سال جاری، حدود ۴۵۰ بازدید حضوری از مراکز انجام شده است. علاوه بر این، با استفاده از زیرساخت‌های نسخه‌نویسی الکترونیک، نظارت غیرحضوری نیز از طریق بررسی تعداد، نوع و زمان مراجعات و سایر شاخص‌های عملکردی انجام می‌شود و موارد غیرمتعارف شناسایی‌شده مورد بررسی قرار می‌گیرند.

وی افزود: بر اساس گزارش‌های سازمانی، وضعیت رعایت قوانین بیمه‌ای و ارائه خدمات درمانی در خراسان جنوبی در مقایسه با بسیاری از استان‌ها مطلوب است. خدمات بستری در بخش دولتی ارائه می‌شود و توسعه فعالیت بخش خصوصی در حوزه بستری و سایر خدمات درمانی نیز می‌تواند به افزایش دسترسی مردم استان به خدمات تخصصی کمک کند.

بیمه سلامت هزینه درمان بیماران خاص را برای ۱۳۸ بیماری پوشش می‌دهد

توسعه خدمات الکترونیک و نظارت با هوش مصنوعی

مدیرکل بیمه سلامت خراسان جنوبی با اشاره به الکترونیکی شدن خدمات بیمه‌ای اظهار کرد: تقریباً تمام خدمات بیمه‌ای مورد نیاز مردم از طریق سامانه‌های الکترونیک ارائه می‌شود و سامانه جدید نسخه‌نویسی الکترونیک با هدف ارتقای کیفیت نسخه‌نویسی و پاسخ‌گویی بهتر به نیازهای پزشکان توسعه یافته است.

وی افزود: در سامانه جدید، امکان ثبت و مشاهده الکترونیک نظام ارجاع نیز فراهم شده است و در صورت ثبت ارجاع در مراکز روستایی، اطلاعات آن در سامانه قابل مشاهده خواهد بود؛ بنابراین بخشی از فرایندهای کاغذی گذشته حذف می‌شود.

اربابی استفاده از هوش مصنوعی برای تحلیل داده‌های درمانی و شناسایی رفتارهای غیرمتعارف را از برنامه‌های پیش‌رو عنوان کرد و گفت: با تحلیل برخط اطلاعات ثبت‌شده در سامانه‌ها می‌توان الگوهای غیرعادی در نسخه‌نویسی و مراجعات را شناسایی کرد و دقت نظارت بر عملکرد مراکز درمانی و بیمه‌شدگان را افزایش داد.

وی با اشاره به احتمال سوءاستفاده از اطلاعات بیمه‌شدگان بیان کرد: مواردی شناسایی شده است که در آن از کد ملی برخی بیمه‌شدگان در داخل یا خارج از استان برای اقدامات غیرمتعارف استفاده شده است. این موارد از طریق سامانه‌های کشوری قابل رصد است و شناسایی آن‌ها می‌تواند از تکرار چنین تخلفاتی جلوگیری کند.

مدیرکل بیمه سلامت خراسان جنوبی ادامه داد: سالانه حدود دو میلیون نسخه سرپایی در استان ثبت می‌شود و جمعیت بیمه‌شدگان استان حدود ۴۰۰ تا ۵۰۰ هزار نفر است. تحلیل این حجم از اطلاعات با استفاده از ابزارهای هوشمند می‌تواند به شناسایی رفتارهای غیرمتعارف و هدایت منابع بیمه‌ای به سمت نیازهای واقعی مردم کمک کند.

اربابی همچنین از پیگیری برای حذف اسناد کاغذی در بخش بستری خبر داد و گفت: با همکاری بیمارستان‌ها، امکان ثبت و تبادل الکترونیک اسنادی مانند گزارش‌های پرستاری و جراحی فراهم خواهد شد. این اقدام علاوه بر کاهش هزینه‌های اداری مراکز درمانی، مصرف کاغذ را نیز کاهش می‌دهد.

افزایش پوشش بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج

وی با اشاره به توسعه حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج اظهار کرد: تعداد بیماری‌های مشمول حمایت به ۱۳۸ بیماری افزایش یافته است و در حال حاضر پروتکل‌های مربوط به ۶۸ بیماری در سامانه‌های بیمه سلامت ثبت شده و محاسبات مربوط به حمایت بیمه‌ای آن‌ها به‌صورت مستقیم انجام می‌شود.

اربابی افزود: بیماران مبتلا به سایر بیماری‌های مشمول نیز می‌توانند فاکتورها و مدارک هزینه‌کرد خود را برای بررسی ارائه کنند تا سهم قابل پرداخت بر اساس ضوابط تعیین شود.

وی با اشاره به ضرورت تکمیل پروتکل‌های تخصصی از سوی وزارت بهداشت گفت: تکمیل این پروتکل‌ها می‌تواند زمینه توسعه خدمات و تسریع در رسیدگی به هزینه‌های درمانی بیماران خاص و صعب‌العلاج را فراهم کند.

*